惠光導盲犬學校 > 申請表格

* 姓名：

* 性別：

男女

* 手機號碼：

* 聯絡電話：

E-mail：

* 出生日期(YYYY/MM/DD)：

身份證字號：

* 通訊地址：

婚姻狀況：

未婚已婚

現職工作/職稱：

* 家中主要負責教育/飼養者為：

家庭成員(成人/小孩,歲數：

家庭經濟收入來自哪位/哪些家庭成員?：

居住環境(可複選)：

房屋坪數、樓層、格局、有無電梯等描述：

家中目前有無寵物？：

有無

若上一題選是，請回答數量、品種、性別、年齡、是否結紮：

曾養過狗嗎？(有,品種/無)：

請簡述申請的動機：

請問家中有可以讓狗狗搭乘的汽車嗎？：

有無

請問您可以每天固定帶狗狗出去散步及互動嗎？：

可以有點困難

請問家中是否有人對狗毛過敏？：

是否

願意參加惠光定期活動或訓練講座嗎?：

是否

請問有無將狗狗獨留在家的情形(有幾小時/無)：

請問您願意定期帶狗狗做健康檢查、與每月固定投藥(蚤不到、犬新寶等)嗎：

可以有點困難

請問您是否願意負擔犬隻收養後的所有費用(包含飼料、醫療及喪葬費用) ：

是否

請問您是否願意接受惠光的定期回訪：

是否

請問您願意收養以下哪些狀況的狗狗(可複選)：

年老的退休導盲犬(8-10歲) 因個性因素除役的導盲犬(如膽小敏感、過度興奮活潑、容易因其他事物分心等) 因健康因素除役的導盲犬(如髖關節發育不全症、皮膚易過敏…等)

請問您是如何獲得招募導盲犬收養家庭的資訊：

方便聯絡時間(如週一～五/上午）：

* 是否曾提出過申請?：

此次為初次申請申請過寄養家庭申請過寄宿家庭申請過收養家庭請選擇

備註：

* 驗證碼：

驗證碼