* 姓名：

* 性別：

* 手機號碼：

* 聯絡電話：

E-mail：

* 出生日期(YYYY/MM/DD)：

身份證字號：

* 通訊地址：

婚姻狀況：

現職工作/職稱：

* 家中主要負責教育/飼養者為：

家庭成員(成人/小孩,歲數：

家庭經濟收入來自哪位/哪些家庭成員?：

居住環境(可複選)：

房屋坪數、樓層、格局、有無電梯等描述：

家中目前有無寵物？：

若上一題選是，請回答數量、品種、性別、年齡、是否結紮：

曾養過狗嗎？(有,品種/無)：

請簡述申請的動機：

請問申請者可以 24 小時帶著狗狗嗎？(有工作者須帶至工作場所)：

請問家中有可以讓狗狗搭乘的汽車嗎？：

請問您可以每天固定帶狗狗出去散步、訓練及互動嗎？：

請問家中是否有人對狗毛過敏？：

願意參加導盲犬定期活動或訓練講座嗎?：

願意參加狗狗與視障者配對與訓練成功後的畢業典禮嗎?：

請問您有無工作出差、日常社交與課程活動、固定旅行計畫等生活規劃？若有，請簡單敘述：

請問您是如何獲得招募導盲犬寄養家庭的資訊?：

* 方便聯絡時間(如週一～五/上午）：

* 是否曾提出過申請?：

備註：

* 驗證碼：